PERIODE DE SAISIE DES PROPOSITIONS DU 30 MARS AU 3 JUIN
2022
MEDAILLE DE L'EDUCATION PHYSIQUE ET DES SPORTS
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Secrétariat Général
du Gouvernement
Place de la Visitation
98000 MC MONACO
Tél : 377.98.98.8218
Email :
sgg@gouv.mc
Web :
http://www.gouv.mc
MEDAILLE DE L'EDUCATION PHYSIQUE ET DES SPORTS
PROPOSITION POUR LA PROMOTION
2022
* A la classe :
1ère classe en VERMEIL
2ème classe en ARGENT
3ème classe en BRONZE
Ancienneté dans le grade précédent :
(Nombre d'années)
* Emanant de :
* Adresse :
* Email :
Téléphone :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE PROPOSEE
*
Etat civil :
Mme
M.
* Nom :
(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)
* Prénom :
Nom d'usage :
* Né(e) le :
(Jour/Mois/Année - Exemple:20/07/1971)
Lieu de naissance
* Ville de naissance
Code postal de naissance
* Pays de naissance
* Nationalité :
Adresse complète
Numéro :
* Rue, boulevard, quartier, ...
* Code postal :
* Ville :
* Pays :
* Profession :
Téléphones (domiciles, bureau, mobile, ...) :
Fonction et date d'ancienneté au sein de l'Association ou de la Fédération justifiant la proposition :
Distinctions, même étrangères, dont l'intéressé est déjà titulaire (classe et année) :
Motifs développés de la proposition :