PERIODE DE SAISIE DES PROPOSITIONS DU 27 MARS AU 2 JUIN 2017




DEMANDE DE MEDAILLE DU TRAVAIL

Ce formulaire vous permet de transmettre directement votre demande de médaille.
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Secrétariat Général
du Gouvernement

Place de la Visitation
98000 MC MONACO

Tél : 377.98.98.8218
Email : sgg@gouv.mc
Web : http://www.gouv.mc


DEMANDE DE MEDAILLE DU TRAVAIL 2017


RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'EMPLOYEUR
* Nom ou raison sociale :
* Adresse :
* Téléphone :
Fax :
* Email :
* Nom du responsable du suivi de la demande :

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'EMPLOYE PROPOSE
* Etat civil :
* Nom :
(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)
* Prénom :
Epouse :
Divorcée :
N° CCSS :
* Né(e) le :
(Jour/Mois/Année - Exemple:20/07/1971)
 
Lieu de naissance
* Ville de naissance
 Code postal de naissance
* Pays de naissance
 
* Nationalité :
 
Adresse complète
 Numéro :
* Rue, boulevard, quartier, ...
* Code postal :
* Ville :
* Pays :


SITUATION PROFESSIONNELLE
* Emploi ou fonction :
(Seules sont prises en compte les années accomplies au service d'une même société ou d'un même patron à partir de l'âge de 18 ans révolus.)
* Date d'entrée :
(Jour/Mois/Année)
* A-t-il déja obtenu la médaille du travail de 2ème Classe :
Si oui, en quelle année :
Observations :